PUNK-handboken kapitel 9

I handledningen ges kommentarer, ledtexten som finns i Prim-VIPSfoldern upprepas inte här.

· Huvudsökorden som beskriver delmoment i vårdprocessen skrivmarkeras i handledningen med en inramning

· Undersökorden är skrivna med versal och gemener ex. Ordinationsmeddelande

I varje upprättad patientjournal ska patientens namn och personnummer eller annan identifikationskod (reservnummer) finnas angivet. I manuella pappersbaserade journaler innebär det att samtliga journalsidor ska inneha denna identifikation. I de datoriserade journalsystemen, som idag finns tillgängliga, sker detta automatiskt. Varje anteckning ska signeras av den ansvarige vårdgivaren för vårdhandlingen, eller efter annat uppgjort system. Se Patientjournallagen.

För många patienter som vårdas inom primärvården finns inte alltid en tydlig avgränsad vårdepisod, med en klart definierad början och slut. Det är ofta långa vårdkontakter med kroniska och komplexa sjukdomstillstånd. Händelser som sker och förändrade situationer som uppstår under pågående vård gör att uppgifter måste kunna dokumenteras kontinuerligt, t.ex. kan ett nytt problem förorsaka ny kontaktorsak under redan pågående vårdkontakt. Förändring kan även ske av civilstånd, boende, hjälpinsatser etc. Även överkänslighet kan tillkomma när som helst under redan pågående vård.

Här anges patientens egen beskrivning om anledning till kontakten, d.v.s. det patienten uppger. Beskriv inte någon omtolkning d.v.s. en professionell bedömning. Den bedömningen ska knytas till sökorden under status eller diagnos (Medicinsk bedömning, diagnos och/eller Omvårdnadsdiagnos). Det är viktigt att kunna återfinna vad patienten/närstående ursprungligen uppgav som behov/problem.

Denna patientbeskrivning kan ej bytas ut mot de uppgifter som kan finnas i den patientadministrativa delen i journalen med t.ex. en fördefinierad kontaktorsaksregistrering eller uppgift om kontakttyp t.ex. hembesök, telefon. Fördjupad beskrivning av aktuellt hälsotillstånd och funktionsförmåga görs under adekvat sökord. Redan känd och dokumenterad orsak till kontakten behöver inte upprepas.

1. Söker för hudutslag som patienten haft i 3 veckor. Känner sig frisk men vill veta vad det kan vara. Undrar om de smittar och om de försvinner av sig själv.

2. Har sedan 45 dagar problem med magen, känner olust och har tappat aptiten.

Ordinationsmeddelande är ett undersökord i Primärvårds-VIPS, som underlättar att återfinna det behandlings- och ordinationsmeddelande som patienten antingen har med sig vid besök på mottagningen eller som sänts till distriktssköterskan/sjuksköterskan för information i samband med vårdövertagande. I datoriserad journal förs detta meddelande in tillsammans med uppgift om vem som är ansvarig för ordinationen eller behandlingsmeddelandet, namn, telefonnummer samt klinik/mottagning. Det kan även vara en remiss eller så kallad R/P-blankett (Registrering/Planering) som erhållits för vård och behandling.

1. Läk Jan Peters, Bassjukhuset, Medicinmottagningen, ordinerar mot B 12 brist injektion Behepan 1 mg/ml. Gives 1 ml i.m. varannan dag i 2 veckor, därefter var 3:e månad.

2. Från ssk Karin Hallberg, Bassjukhuset, Hudkliniken, Avd 2, angående fortsatt behandling av infekterat sår. Rekommenderar omläggning av sår vänster underben 2 ggr i veckan med Mesaltkompresser och absorptionsförband.

Beskrivning av patientens hälsa och sjukdomsbesvär före aktuell kontakt. I de fall patientens övriga journal ej finns att tillgå som t.ex. medicinska journalanteckningar, kan det vara av betydelse att ha uppgift om patientens tidigare, kroniska och nuvarande sjukdomar som har betydelse för den aktuella situationen. De kursiverade orden Alkohol, Narkotika, Tobak kan användas som undersökord till detta sökord eller som sökord tillsammans med andra vårdgivare. Många av de hälsoproblem som primärvården möter har kopplingar till livsstilsmönster. Det är därför viktigt att dessa parametrar dokumenteras så att uppgifterna kan följas upp. Många vårdprogram har uppgifter om alkohol- och tobaksbruk som kvalitetsindikatorer. Uppge även om patienten inte brukar eller om patienten tidigare har brukat alkohol/narkotika/tobak. Det är väsentligt att även dokumentera mycket sparsam konsumtion, bland annat för att kunna följa eventuella förändringar över tid. Många av de tillstånd av ohälsa vi möter i primärvården har koppling till bruk av tobak och alkohol.

Tobak Bruk, vanor, mängd, omfattning. Icke rökare, tidigare rökare. Snusar, tidigare snusat.

1. Haft hjärtbesvär med angina pectoris, som lett till successivt nedsatt funktionsförmåga. Har endast kunnat gå korta sträckor på plan mark, klarar inte uppförsbackar eller trappor Detta har medfört kraftigt begränsade aktiviteter. Genomgick en by-pass operation för 2 veckor sedan utan komplikationer. Behöver nu hjälp med omläggning av infekterade opsår på ben och bröst. Aktuella medicinska diagnoser enligt journalutdrag Bassjukhuset 040501: Diabetes, Obesitas, Hypertoni. Har haft Tuberkulos 1968.

2. Tobak: rökt ca 40 cigaretter/dygn under de senaste 3 åren. Tidigare endast feströkt då och då. Alkohol: uppger själv måttligt bruk, ett par drinkar under helg samt en flaska vin fördelad till lördag och söndag

1. Växelvård på Lassetuna geriatriska avd för senildementa. Jämna veckor i hemmet, ojämna på Lassetuna sjukhus. Patientansvarig på sjukhuset är ssk Gudrun Klint tel: 08-777 78.

2. Vårdas av makan Sigrid som har hemsjukvårdsbidrag. Växelvård var 14:e dag på Sörgårdens sjukhem avd 6, tel. 08-485868. Till Sörgården på tisdag (jämna veckor) och åter hem måndag eftermiddag. Torsdagar ojämna veckor har patienten afasiträning på Rehabcentret. Ansvarig logoped är Kristina Svensson, tel. 08-12 34 56.

3. Behandlas på Hudkliniken av kirurgläk. H. Skinn för sina bensår samt har kontakt med allergologen Jan Alleg för sin astma.

Här beskrivs patientens sociala situation i det som har betydelse för vården. På en del enheter har man valt att ha vissa delar av patienten anamnes vårdgivaroberoende vilket innebär att t.ex. information om patientens sociala situation redan beskrivits i journalen av annan vårdgivare.

1. Ligger i skilsmässa. Har två barn 7 och 10 år. Håller på att flytta från radhus till mindre modern lägenhet med 3 rum och kök. Arbetar som danspedagog.

2. Änka sedan 15 år, sammanbor med brodern i föräldrahemmet bestående av tre rum och kök. Har en liten ladugård med några höns.

För att få en heltäckande bild bör samtliga hjälpinsatser som patienten erhåller noteras. Det är

1. Har trygghetslarm. Är inskriven i kommunens kvälls- och nattpatrull för hjälp med personlig hygien och byte av blöjor kväll och natt. Patientens make sköter den personliga omvårdnaden med stöd av kommunens hemtjänst.

2. Har avsagts sig hjälp, då patienten är missnöjd med städningen samt att det blivit en för dryg kostnad.

Detta sökord ska alltid hanteras varsamt. Det är dock väsentligt i alla vård- och behandlingssituationer att förhöra sig om det finns situationer där patienten fått en överkänslighetsreaktion. Reaktionen kan vara utlöst av t.ex. mediciner, mat, ansträngning, känslighet för plåster, kontakt med djur, pollen eller annat. Notera även hur patienten hanterar dessa överkänslighetsreaktioner.

1. Är kraftigt överkänslig mot dofter som parfym, doftande krämer m.m. Reagerar med andningssvårigheter. Har T. Betapred samt Adrenalinspray att ta vid behov.

PrimVIPS-projektet hade uppfattningen att uppgift om alkohol, tobak och narkotika beskriver delar av patientens livsstil och därför borde knytas till sökordet livsstil. För att inte bryta mot VIPS finns ANT-uppgifter under Hälsohistoria/Vårderfarenhet, alternativt under egna undersökord: alkohol, narkotika, tobak.

1. Är mycket intresserad av mat och tycker att den enda livsnjutning som finns är god mat. Uppfattar att livskvalitet är mat, dryck och tobak.

2. Pendlar 10 mil om dagen till och från arbetet och känner stor stress p.g.a. detta.

3. Naturälskare, tycker om promenader i skog och mark och är intresserad av flugfiske.

I status dokumenteras det patienten/närstående berättar om, behov eller problem som påverkar dagligt liv, upplevelser och funktionsförmåga samt det distriktssköterskan/sjuksköterskan observerar hos patienten.

OBS! Uppgifter om läkemedel, mätvärden och tekniska hjälpmedel är viktiga områden och bör ur säkerhetssynpunkt endast finnas på ett ställe i patientjournalen. Benämningarna kan variera beroende på journalsystem.

Läkemedel som patienten använder dokumenteras så att gemensam aktuell läkemedelslista erhålls. Detta ger ökad patientsäkerhet och möjliggör interaktionskontroll.

Dokumenteras enhetligt så att mätresultat ställs samman till en gemensam lista t.ex. lablista, mätvärdeslista. Man kan därigenom följa förändringar över tid oavsett vem som utfört mätningen. Detta ger ökad patientsäkerhet.

Dokumenteras så att en gemensam förteckning av patientens tekniska hjälpmedel erhålls.

Här beskrivs de hinder som patienten har för att kommunikationen ska fungera samt hur patienten hanterar dessa, vilka behov patienten har för att underlätta kommunikation och vilka hjälpmedel som används.

1. Har normal medvetandenivå och förstår. Har kraftigt nedsatt hörsel och har ett flertal hörselhjälpmedel till sitt förfogande: hörslinga till TV, lampsignal och ljudförstärkare till telefonen samt hörapparat som oftast ligger i byrålådan eftersom patienten besväras av vissa ljud som förstärks med hörapparaten. Tala långsamt framför patienten så går det bra att kommunicera. Besväras av tjutande ljud dygnet runt och har svårt att lyssna på musik, samt vissa höga ljud och att flera talar samtidigt.

2. Talar endast ett ovanligt kinesiskt språk, och därför är det svårt att erhålla rätt tolkhjälp. Kan dock kommunicera med de flesta kinesiska tolkar via kinesiskt skriftspråk och har fax hemma.

Det är av stor betydelse för folkhälso- och omvårdnadsarbetet att bedöma och tillgodose patientens behov av information och utbildning, behov av särskilt bemötande och/eller intellektuell stimulans. Utifrån patienten och situationen görs en bedömning hur denna kunskapsförmedling bäst ska kunna genomföras.

1. Patienten glömmer lätt och måste påminnas om att ta sin medicin. Hemtjänst ringer dagligen.

2. Saknar helt närminne. Minns inte från ena minuten till den andra. Kan inte svara på direktfråga eftersom frågan redan är glömd. Patienten har lätt att bli förvirrad vid frågor som hon märker att hon inte klarar att svara på. Visste tidigare med sig att ha svårt med minnet men sjukdomen är långt framskriden och sjukdomsinstinkt saknas helt.

3. Patienten är lite åldersglömsk, kommunicerar bättre om man sitter ned vid samtal och inte byter samtalsämne för fort.

Förändringsmedvetenhet, vilja och motivation till förändring. Patientens inre och yttre resurser i förhållande till egna krav. Sökordet avser att beskriva i vilket stadium/del i förändringsprocessen patienten befinner sig. Dessa noteringar kan vara ett viktigt underlag för hur den fortsatta vården ska planeras. T.ex. har inte patienten förstått eller motiverats till att se sambandet mellan hög alkoholkonsumtion, dålig mage och sömnproblematik. Det är viktigt att patienten får sådan information och undervisning att han kan motiveras till att göra hälsosamma val.

1. Har liten sjukdomsinstinkt. Utbildning i egenvård, kost, motion och aktuell sjukdom har ännu inte övertygat till livsstilsförändring.

2. Patienten vill och klarar av att mäta sitt blodsocker. Har börjat förstå sambandet med blodsockrets resultat och motionens effekt på blodsockret. Patienten vill sköta sin sjukdom med ändrade kost- och motionsvanor samt försökt att gå ner i vikt. Har ökat i vikt och mätvärdet HbA1c försämras stadigt.

Andning/Cirkulation kan som andra ”dubbla” sökord kan hanteras var för sig. På en specialistmottagning för astmapatienter eller astmaskola kan sökordet andning ytterligare struktureras så att förändringar av patientens andningstillstånd kan följas över tid. På samma sätt kan distriktssköterska med egen blodtrycksmottagning utveckla och strukturera ytterligare undersökord till cirkulation för att beskriva patientens cirkulationsbesvär. Det är dock viktigt att komma ihåg att alla mätvärden såsom t.ex. blodtryck, PEF, temp skrivs följbart enligt överenskommet system. Mätvärde kan dock vid enstaka tillfällen skrivas här men då med tillhörande kompletterande, förklarande text.

1. Har astmatiska besvär och svårt med andningen vid sängläge. Har höj- och sänkbar huvudända för att underlätta andningen vid vila. Använder Ailos vid inandning av läkemedel. Administrerar och sköter medicineringen helt själv.

2. Har lymfstas höger arm efter operation av cancer mammae. Har kompressionsstrumpa på armen för att minska ödemet.

3. Har sedan en tid besvärats av frusenhet. Temperaturkontroll idag 35,8° trots stor ylletröja och dubbla sockor. (Värdet 35,8° skrivs också på mätvärdeslistan).

Beskriv patientens nutritionsstatus. Hinder som finns för att patienten ska kunna nutriera sig är t.ex. dåliga tänder, minskad salivproduktion, oaptitlig eller ensidig kost, eller svårigheter att få hjälp att erhålla den maten man är van vid. Det är viktigt att få en fullständig överblick över näringsintaget hos svårt sjuk patient. Då följs och beskrivs nutritionsstatus av kost, vätskeintag, energiintag, och erhållen näringstillförsel genom näringstillskott, näringsdropp och vitaminer. Den vätskemängd som tillförts via infusion eller sond noteras under detta sökord om inte speciell vätskelista tillhör journalen.

Om patientens blodsocker ska följas är det väsentligt att dokumentera blodsockervärdet på en för alla vårdgivare gemensam lablista. Kommentarer till värdet om t.ex. hur patienten upplever och hanterar det uppmätta blodsockervärdet kan beskrivas under sökordet Nutrition. Amning, notera barnets nutrition. Eventuella problem med amning noteras utifrån funktion eller besvär och dokumenteras under relevant sökord.

För att inte frångå VIPS har Prim-VIPS kvar kräkning under nutriton, även om det är en uttömning (elimination i VIPS avser tarm och blåsa). Kräkning påverkar nutritions-möjligheten. Det kan dock vara bra vid exempelvis stora förluster som t.ex. i samband med tarmsjukdom, att en sammanhållen beskrivning återfinns om patientens vätskeförlust.

1. Har för några år sen ändrat kosten för att få ner värdet på blodfetterna samt förbättra blodsockervärdet. Äter enligt tallriksmodellen. Har nu normal vikt samt bra kolesterol- och blodsockervärde sedan några månader tillbaka.

2. Erhållit 900 ml Vitrimix. Druckit ca 4 glas vatten à 175 ml senaste dygnet. Äter ingen föda. Suger på godis. Anhöriga uppfattar att patienten inte upplever någon hunger, törst eller illamående.

3. Har svårt att få i sig någon mat då innehållet i kommunens matlådor stämmer dåligt överens med den kost som patienten är van vid.

Vanor och besvär i samband med uttömningar som gäller tarm och blåsa. Vid stora förluster i samband med t.ex. gastroenterit är det viktigt att få en sammanhållen bild av patientens uttömningar. Detta kan då beskrivas med notering på både sökordet nutrition och eliminaton eller under sökordet sammansatt status.

1. Haft diarré i 3 dagar. Efter födointag sker magtömning under kraftiga magsmärtor Har ca 5-7 vattentunna diarrétömningar/dygn. Har små mängder koncentrerad urin.

2. Har problem med ansträngningsinkontinens vid hosta och nysningar. Upplever att det är svårt att vara med på gymnastiken för sin ängslan att läcka.

3. Har sedan 10 år en ileostomi som patienten sköter själv. Använder Hollisterbandage.

Detta sökord har ett flertal undersökord för att underlätta strukturering och sökbarhet av

1. Har ett flertal hudutslag i ansikte, på bål och extremiteter. Ser blåsor i olika stadier från röda hudutslag, vätskefyllda blåsor till brustna blåsor där några håller på att torka. Inga utslag infekterade. Kraftig klåda förekommer.

Beskriv såret, typ och lokalisation. Använd gärna ett bedömningsinstrument/checklista. Om patienten har flera sår är det viktigt att kunna följa varje sårs läkning var och ett för sig. Benämn varje sår så att inte förväxling sker. Rita även av såret på t.ex. plastfilm som möjliggör jämförelse av sårstorlek över tid. I vissa elektroniska journalsystem är det möjligt att lagra digitala bilder av såren och erhålla jämförande bilder över tid för att se förändringar.

2. Venöst bensår lokaliserat på höger underbens insida. Avlångt 3x6 cm. Lätt smetigt, luktar ej illa. Friska och röda sårkanter och begynnande granulationsvävnad. Använder kompressionsstövel 30 min/dag.

Undersökord för att beskriva skada eller infektion på eller i ögat. Dock ska inte patientens förmåga att se beskrivas här eller om patienten använder glasögon, det förs under sökordet Kommunikation. Det är viktigt med ordentligt status vid ställande av diagnos i samband med ställningstagande för eventuell läkemedelsförskrivning.

1. Sveda och irritation i båda ögonen sedan 2 dygn tillbaka. Började i det ena ögat men har nu besvär med båda. Sveda, klåda och gulgrönt pus, som finns rikligt efter vila enl. målsman. Ser nu lite gulvitt pus i båda ögonen. Lite röd och irriterad ögonvita. Någon svullnad bilateralt under ögonen.

2. Vänster öga rött och svullet. Infektion i ögonvita samt runt iris. Bedöms som irit. Höger öga ej påverkat.

Undersökord för att beskriva problem och status som gäller hud och slemhinnor i öron, näsa och hals t.ex. i samband med läkemedelsförskrivning.

1. Lätt rodnade gombågar. Inga beläggningar i mun och svalg. Ser ett flertal blåsor i olika stadier på tandkött samt munslemhinna. Smärtar, framförallt vid födointag.

2. Vaxproppar bilateralt. Irritation och rodnad i vänster yttre hörselgång med små sår. Ser inte trumhinnan.

Detta undersökord används för att kunna beskriva problem som är förknippade med genitalia och som inte kan beskrivas under sökordet Sexualitet/Reproduktion. Slemhinnorna kan beskrivas både under sökorden Hud och Sexualitet/Reproduktion. Om någon söker för torra slemhinnor och uppger problem att genomföra samlag så skulle det skrivas under sökordet Sexualitet/Reproduktion.

1. Penis, röd och svullen, trångförhud som ej går att dra tillbaka. Rikligt med pus. Smärtar våldsamt.

2. Har besvärats av klåda i underlivet sedan en tid. Upplever problem med ökad tyngdkänsla samt att det är svårt att placera prolapsringen rätt. Ser vid inspektion en knytnävstor uterus som hänger ner i slidöppningen. Några småsår på yttre blygdläpparna.

3. Ej menstruerat sen 4 år tillbaka. Har torra slemhinnor samt upprepade gånger haft UVI. Ej erhållit östrogen i samband med menopausen. Har även lite urinläckage. Vid undersökning av genitalia är knipförmågan ringa. Uppger själv att det är svårt att hitta bäckenbottenmusklerna och att knipa.

Beskriv patientens förmåga till aktivitet ur olika aspekter när det är relevant, t.ex. fysiska, sociala och intellektuella aktivitet. Hur patienten klarar sitt dagliga liv ur rörlighetssynpunkt, ADL-förmåga. Skador på rörelseapparaten beskrivs också här.

1. Skadat höger lilltå. Svullen med haematom. Tån känns varm, full rörlighet i lilltåleden, bra känsel. Har svårt att belasta foten, då den känns instabil. Hoppar på ett ben med stöd av medhavda kryckor.

2. Har sedan en tid blivit mer stillasittande, då hemtjänstpersonal inte längre hjälper till med inköpen. Ändrade rutiner har införts och matvarorna kommer direkt från affären med bud.

Patientens vanor när det gäller fysisk aktivitet och motion beskrivs här. Kondition.

1. Motionerar regelbundet 2ggr/vecka på Friskis och Svettis medelgympa. Cyklar året runt till och från arbetet ca 12 km varje vardag. Har mycket god kondition.

Ett omvårdnadsområde som är viktigt att bedöma är patientens sömn och vila. Det är ibland väsentligt att registrera både när det finns problem eller behov och när patienten har god sömn.

1. Har svårt att få en sammanhängande vila då patienten har en snarkande make som vägrar använda snarkhjälpmedel. Vaknar ca 1-12 ggr/natt av makens ständiga snarkningar och apnéer. Känner sig ständigt trött. Har öronproppar men lider av att vara helt utestängd från omgivningen, vilket leder till att de sällan används.

Detta sökord kan antingen hanteras som ett sammansatt sökord eller uppdelat, vart och ett för sig.

1. Sårsmärta med 4 på VAS-skalan. Har rörelser och mimik som tyder på upplevd smärta. Spänner sig och haltar vid gång.

Andra sinnesintryck av betydelse som inte är smärta t.ex. domningar, stickningar och yrsel

1. Har yrsel sedan ett par dagar. Väggarna gungar även i vila. Mår lite illa.

2. Besväras, efter en brännskada på vänster underben och fot, av domningar och stickningar framförallt vid trötthet och vid kyla eller värme.

3. Förändrad smakupplevelse i samband med cellgiftsbehandling. Tycker allt smakar salt.

1. Känner olust till sex. Blivit impotent av hypertonimedicinen. Hoppar över sin medicinering vid semestrar och längre ledigheter för husfridens skull.

2. Känner sig ledsen över sina olikstora bröst och vågar inte visa sig naken i samband med gymnastiken, ej heller att bli tillsammans med den pojke hon är intresserad av.

I VIPS finns möjligheten att utöver sökordet psykosocialt även använda undersökorden Emotionellt och Relationer. Ibland kan det vara svårt att särskilja upplevda problem som relationer eller emotionella. Använd då sökordet Psykosocialt. Ledtexten till sökordet tar bl.a. upp alkohol, narkotika, tobak. Avsikten är att beskriva konsekvenserna av bruket/missbruket. T.ex. om missbruket leder till psykosociala problem eller risker eller relationsstörningar till närstående. Jämför ledtexten till Hälsohistoria/Vårderfarenhet där alkohol, narkotika, tobak avser att beskriva bruket av dessa.

1. Patienten har en krisreaktion efter att nyligen förlorat en nära anhörig. Har svårt att sova och koncentrera sig. Har varit sömnlös i flera dygn. Vill ha hjälp med krissamtal och hjälp att sova.

2. Har en konstaterad personlighetsstörning. Är förtidspensionerad pga detta. Har svårt att behålla vänner och bekanta. Lever till stor del ett ensamt liv. Kan själv inte förstå varför ingen vill anställa henne eller umgås socialt. Känner en ständig stress som inte kan relateras till arbetsbörda.

3. Har sedan 7 månader varit arbetslös. Självförtroendet är nu väldigt dåligt vilket leder till känsla av uppgivenhet och nedstämdhet. De ekonomiska konsekvenserna har medfört att familjen har varit tvungen att sälja bilen vilket medför små möjligheter till utflykter eller besök hos släkt och vänner.

4. Har sedan ett par veckor återfallit i sitt alkoholmissbruk och är ständigt berusad. Har inte några pengar kvar denna månad och ligger efter med hyresinbetalningen.

Beskrivning av patientens värderingar, livsåskådning eller religion som har betydelse i vårdsammanhanget. Det kan t.ex. handla om patientens upplevelse av meningsfullhet, om tankar kring livet och döden. Patientens glädjekällor, vad som ger hopp och framtidstro. Hur skam, straff och skuldkänslor hanteras.

1. Vill ha utvalda kläder på sig efter konstaterat dödsfall innan familj, släkt och vänner kommer för att ta farväl. Hustru och barn vill att fönstren öppnas vid dödsfall så att patientens ande kan fara i väg. Tillhör inte Svenska kyrkan, vill ha en borgerlig begravning.

2. Tillhör Jehovas vittne och får inte amma barnet nu när bröstvårtorna är såriga och barnet riskerar att fä i sig blod via mjölken.

Att försöka få en sammanhållen bild av patientens välbefinnande är angeläget i många vårdsituationer. I en strukturerad journal med många sökord finns risk att man går miste om en sammanhållen helhetsbild och beskrivning av patientens tillstånd. Patientens upplevelse av välbefinnande betonas i beskrivningen. Ibland behöver sjuksköterskan komplettera beskrivningen av patientens tillstånd som hon/han uppfattar och tolkar det. Det kan även vara anhörigas bedömning som ger en mer nyanserad bild av patientens välbefinnande t.ex. vid vård i livets slutskede. Det ska framgå vem som har bedömt patientens välbefinnande.

1. Har under senaste halvåret testat sina blodsockervärden och blodtryck regelbundet. Förstår sambanden mellan dessa värden och kost, motion samt rökstopp. Upplever stort välbefinnande att själv kunna påverka sin sjukdom till det bättre.

2. Kan ej längre svara på tilltal. Hustrun tycker sig dock få kontakt med handtryckningar. Patienten uttryckte för några dagar sedan att inte vilja bli lämnad ensam. Hustrun ska försöka att arrangera så att en nära anhörig alltid finns vid hans sida. Hustrun och undertecknad upplever att patienten fått ro, är lugn och har ett gott välbefinnande i sin svåra sjukdom.

SAMMANSATT STATUS

Ett sökord som används när sammansatta bedömningsinstrument eller skalor används där enskild del av instrumentet, om det skulle dokumenteras var och ett för sig, riskera att förlora helhetsbilden, d.v.s. i sådana fall där informationen förlorar på att delas upp under olika statussökord. Observera att avsikten inte är att ge en samlad bild av patientens tillstånd/situation, utan att göra noteringar om bedömningar av ett tillstånd som omfattar flera sökordsområden.

Journalexempel:

1. Fotstatus: Ankeltryck u.a. Huden är torr och röd, ankelsvullnad. Förhårdnader på häl- och fotsula. Något nedsatt känsel i tår och på fotrygg. Har kalla fötter.

2. Buk uppspänd och något öm vid palpation. Rikligt med tarmljud, går även en del gaser. Har magknip. Allmän trötthet.

Egenvårdsuppgift

Uppföljning och beskrivning av egenvårdsåtgärder och kontroller som patienten har utfört. Kan gälla patientens dagboksanteckning vid diabetes, astma etc.

Journalexempel:

1. Tar dygnskurva blodsocker regelbundet 4ggr/månad som avläses i Glucometer Elite blodsockermätare. Senaste månadens mätvärden är: fastevärde 7-7,5 mmol/l, före lunch 7-8 mmol/l, före sänggående 7-10 mmol/l. De högre värdena är överrepresenterade.

2. För PEF-kurva hemma. Har senaste 14-dagarsperioden legat mellan 280-360 ml. Ordinerar själv sina läkemedel efter värden och läkarinstruktion.

Läkemedel

Vid detta sökord ska ingen upprepning av befintlig läkemedelslista göras. I första hand dokumenteras patientens samtliga förskrivna läkemedel på en tillsammans för alla vårdgivare förd sammanhållen läkemedelslista. Under sökordet Läkemedel, kompletteras läkemedelslistan med uppgifter om patientens egenvårdspreparat, såsom vitaminer, naturläkemedel och hälsokostpreparat. Om en sammanhållen läkemedelslista inte har upprättats, dokumenteras patientens samtliga aktuella läkemedel här.

Nästa steg i vårdprocessen är att göra en sammanfattande bedömning, ställa diagnos eller formulera ett problem, eller en risk utifrån den information som observerats och mätts.

MEDICINSK BEDÖMNING/DIAGNOS

I denna del av processen kan distriktssköterskan ställa en medicinsk diagnos eller bedömning i samband med förskrivning av läkemedel, intyg eller andra aktiviteter. Vid förskrivning av läkemedel är detta ett måste. För att underlätta kommunikationen med andra vårdgivare rekommenderas att använda gängse klassifikationssystem. Om man inte är förtrogen med dessa system kan löpande text under detta sökord beskriva den medicinska diagnosen/bedömningen.

Journalexempel:

1. Scarlatina

2. Röda hund

3. Bedöms som en förkylning, trolig viros med feber, snuva och ont i halsen.

4. Kladdiga ögon bilatereralt, är lite förkyld, bedöms som en konjunktivit.

är bedömning och diagnos formulerats är det väsentligt att sätta upp mål för vård och omvårdnad. Vad som är realistiskt att uppnå. Vilka mål som ska prioriteras. Vilka behov och förväntningar som patient och närstående har på vården. Målen kan avse patientens hälsosituation, funktionsförmåga och livsstil eller att patienten kan hantera sin sjukdom och hälsa. Vilken grad av egenvård man vill uppnå. Målen ska även omfatta patientens uppställda krav, behov och önskningar.

Planerade och/eller utförda åtgärder. Specificera t.ex. vad, hur, när, var, av vem samt patientens och närståendes medverkan. Omvårdnadsdiagnos och mål styr val av omvårdnadsåtgärder. Val av sökord styrs av syftet med åtgärden.

Det är viktigt att kunna skilja på den gemensamma vårdplanering som görs tillsammans med övriga vårdgivare och den omvårdnadsplan som görs för patientens omvårdnadsbehov för att nå uppsatta mål. En patient kan ha flera omvårdnadsplaner beroende på vilka problem patienten har. Men oftast görs det bara en enda vårdplanering tillsammans med t.ex. hemtjänst i samband med att patienten ska skrivas ut från sjukhuset till hemmet.

Omvårdnadsplanen innehåller uppgift om diagnos och mål samt om planerade åtgärder. Specificera även vad, hur, av vem och när åtgärder ska utföras. Omvårdnadsplanen är viktigt för att organisera insatserna och underlätta kontakterna mellan olika vårdgivare i det dagliga vårdarbetet samt medför ökad säkerhet för patienten. Prim-VIPS liksom VIPS betonar behovet av att synliggöra planerade åtgärder. Beroende på journalsystem kommer omvårdnadsplanen i praktiken att lösas på olika sätt. Det är innehållet och uppgifterna i omvårdnadsplanen som är viktiga, utformningen är av underordnad betydelse. Ett förslag är att tillföra ordet planerad framför varje åtgärdssökord. Detta för att tydligt skilja på planerad och utförd åtgärd.

Åtgärder för att tydliggöra patientens delaktighet och medverkan i planering och genomförande av vård och behandling. Överlämnande av ansvar till patienten att själv fortsätta vård och behandling eller återkomma vid behov. Under medverkan kan även beslut om att avstå från att göra någonting beskrivas, till exempel avvakta med behandling.

Anhörig eller patient kan ha önskemål om någon form av vård eller behandling, som kan vara svåra att tillmötesgå helt utan bara delvis. Detta skrivs då in i journalen som en önskan med tillhörande uppgift om vad vi kan göra.

1. Vill avvakta med tablettbehandling mot förhöjt blodtryck. Vill istället försöka ändra livsstil med kost och motion. Vi beslutar tillsammans med ansvarig läkare att följa blodtrycket 1 gång/vecka och ge stöd för livsstilsförändringar. Uppföljning om 2 månader och ställningstagande till om förändringarna påverkat blodtrycket.

2. Planerad Medverkan. Patienten har bestämt att han fortsättningsvis kan sköta sina blodsockerkontroller själv med stöd från hustrun. Vi kommer överens om att prova under 14 dagar

Detta sökord är mycket använt då en stor del av distriktssköterskans/sjuksköterskans uppgift är att informera, ge råd, instruera, handleda samt undervisa. I PrimVIPS-projektet gjordes därför en fördjupad analys av området för att bättre kunna beskriva dessa aktiviteter. Diskussion om sökordets dimensioner uppkom. Är det sättet att förmedla kunskap eller är det vad man informerar/utbildar om, som är viktigt att ha sökordet till? Prim-VIPS följer VIPS och har ett sammansatt sökord tills vidare. Finns lokal överenskommelse att t.ex. kvalitetssäkra eller följa specifika undervisningsprogram kan detta sökord delas på två: Information är ett sökord, där åtgärder dokumenteras som rör patientinformation, rådgivning och hänvisning. Till sökordet Undervisning knyts övriga former av kunskapsförmedling t.ex. anvisning, instruktion och handledning i syfte att stärka patientens/närståendes förmåga till egenvård. Undervisning kan ske individuellt eller i grupp.

1. Hänvisning in till KS, akut transport med ambulans för misstänkt hjärtinfarkt.

2. Utbildning enligt vårdprogram för nydebuterad diabetes, Träff 2. Går igenom patientens nedskrivna matanamnes och jämför den tillsammans utifrån ”Bra mat för alla”. Undervisar i egenvårdskontroll, blodsockermätning och lär ut hur man blodsockertestar sig, hur man tolkar resultaten i förhållande till kost, motion och infektion. Går igenom högt och lågt blodsocker symtom och åtgärd. Lämnar skriftlig information om lågt och högt blodsocker som patient går igenom tillsammans med anhörig hemma.

3. Informerar om att svalgodling var negativ och att det inte finns några hållpunkter för streptokockinfektion utan att det troligtvis är femte sjukan. Rekommenderar att patienten ska vara hemma ett par dagar och vila. Vid funderingar eller försämring åter för nytt ställningstagande

Stöd avser åtgärder i form av socialt, emotionellt och praktiskt stöd. Kan även handla om stöd till anhöriga/närstående. Stödsamtal eller behandlingssamtal vid krisreaktion eller vid livsstilsförändring, svåra familjesituationer eller svåra beslut. Tillsynsbesök är ett ofta förekommande stöd till patient och vårdare. Stödkontakter kan även vara kontakt med kurator, psykolog eller väntjänst.

1. Kontaktar diakonissan efter önskemål från patienten och anhöriga. Känner ett starkt behov av extra samtalsstöd i sina funderingar om livet efter döden.

2. Planerat stöd. Kommer 1 gång/månad för injektioner av neuroleptika. I samband med dessa besök samtal ca 20 min om situationen hemma och på arbetet, socialt nätverk och relationer. Psykmottagningen handleder vid behov, kan även få stöd genom psykkonsultronden vid behov.

Åtgärder för att underlätta och förändra närmiljön. Det kan gälla sängutrustning eller som åtgärder för att patienten ska kunna hantera sin fysiska miljö i hemmet. Bostadssanera för allergiker eller förhindra fall eller fallskador. Initiera och åtgärda för lek eller förströelse.

1. Planerar tillsammans med familjen olika boendelösningar. Rekommenderar familjen att möblera om så att problemet att nå sovrummet via den smala trappan undviks. Har stora problem att ta sig upp och nerför trappan. Vill vara nära allrummet för att delta så mycket som möjligt i gemenskapen trots sin svåra sjukdom. Det ger ro att vara mitt i allt som händer med besök, mat, stök och samvaro.

2. Möblerar om enligt önskemål så att sängen kan nås med rullstolen från båda sidorna.

Förebygga skada, olycksfall i närmiljön, identifiera och minska risker. T.ex. halkskydd, cykelhjälm.

1. Går igenom checklistan för fallskador i hemmet och vi kommer överens om att byta glödlampor till högre watt samt flytta på telefonen till sängen. Nattpatrullen ska även ställa fram en toastol vid sängen.

2. Går igenom tillsammans med patienten och maken ”Förebygga olycksfallväska” med tillhörande frågor. Visar innehåll som broddar, käpp, halkmattor mm. Vi går tillsammans igenom lägenheten för att se om vi kan hitta faror som kan elimineras för att förhindra olycksfall. Vi beslutar att avlägsna mattan i hallen, som två gånger orsakat benbrott. Övriga lösa mattor får halkskydd.

3. Visar patienten hur han ska ta av och på sig hjälmen samt att den ska sitta mittpå huvudet. Skickar även med en broschyr till föräldrarna

Åtgärder i samband med personlig omvårdnad, såsom på- och avklädning, hygien, matintag förebyggande av trycksår och kontrakturer.

1. Risk för trycksår på vänster höftkam. Kommer överens med patienten att försöka undvika att ligga på vänster sida och röra sig mer i bädden samt att den personliga assistenten genomför vändningar regelbundet.

2. Klarar av den övre hygienen själv. Hemtjänst kommer och hjälper till med nedre toalett, som då görs varje förmiddag.

1. Planerad avancerad skötsel. Vid munvård, använd mjuka tork och badda försiktigt de lättblödande slemhinnorna. Munvård utförs i samband med vändning så att en person kan stötta huvudet.

Åtgärder för att initiera eller utföra träning, fysiskt, psykiskt, socialt.

1. Har fått instruktion om bäckenbottenträning och kommit överens om att försöka utföra detta 3 ggr/dag.

2. Planerad träning. Kommer tillsammans med vårdbiträdet Lisa gångträna och förflytta sig mellan säng och toalettrummet, initialt med levande stöd och bock därefter i slutet på veckan ev träna med endast bockar.

3. Planerad träning. Ska bäckenbottenträna med vagitrim kulor och knipövningar:

Åtgärder som oftast är planerade. Att följa ett förlopp t.ex. i samband med ändrad medicinering eller annan insatt behandling eller vid avvaktan att avstå från en behandling. Resultat av observationen beskrivs under statussökorden. Vid spårning av sjukdomssmitta används detta sökord för att planera åtgärder i samband med smittspårning. Vid vissa vårdcentraler finns det på förhand smittspårningsteam som har till uppgift att spåra smitta, stötta patienten samt överrapportera till smittskyddsenheten enligt gällande föreskrift.

1. Tar mått på båda benen efter vila och högläge efter 30 min. Se resultat under status.

3. Planerad observation. Observera välbefinnande samt ev. biverkningar i samband med den nyinsatta medicinen. Hemtjänstpersonalen följer checklista regelbundet enligt uppgjort schema och gör noteringar i samband med måltiderna.

Speciell omvårdnad var ett av det mest efterfrågade områdena att utveckla för distriktssköterskans dokumentation. Många av distriktssköterskans åtgärder dokumenterades under detta sökord och informationen tenderade då att innehålla en stor mängd planerade och vidtagna åtgärder helt ostrukturerat

PrimVIPS projektet har genom olika studier såsom åtgärdsregistrering, journalgranskning, och begreppsanalys identifierat områden och aktiviteter som är viktiga att kunna urskilja. I valet mellan att begränsa antalet undersökord eller att tillföra ytterligare är de föreslagna undersökorden de som uppfattades i den nationella testen som de mest efterfrågade.

Ytterligare tillägg under speciell omvårdnad är att beskriva kontroll och skötsel av den apparatur som behövs för att patientens vård och behandling ska fungera. Vi föreslår därför att viktiga åtgärder som planering av batteribyte, filterbyte etc. noteras under detta sökord i patientens journal. Vilka undersökord som används väljs efter den egna enhetens behov av säkerhet och uppföljning.

Hud-slemhinnebehandling, pensling etc. Vård av hudproblem vid kateter, sond, venflonkanyl. Borttagande av främmande kropp t.ex. fästing, sticka. Borttagande av öronvax. Fotvårdsbehandling.

1. Behandlar eksem på utsatta ställen i böjvecken med salva Hydrokortison 1%. Övrig hud smörjes med mjukgörande. Hel tubgaskostym samt även tubgasvantar till natten.

2. Tar bort fästing bakom örat, får med hela fästingen. Alsolspritomslag 15 min efter borttagande.

3. Spolar höger och vänster öra med ljummet kranvatten. Vax höger och vänster öra avlägsnas.

4. Spolar vänster hörselgång med natriumklorid. Två stora proppar avlägsnas.

5. Planerad hudbehandling. Byte av duodermplatta var 5:e dag. Applicera Hydrokortison 1% och fäst platta över. Se ordinationsmeddelande.

1. Skrubbsår vänster knä bedövas med Emla kräm. 1 timme därefter rengörs såret med tvål och vatten och liten borste. Avlägsnar en större sten. Cellosoft som ytterförband.

2. Suturtagning, 4 stygn efter op appendix. Tejpar såret. Inget ytterförband, då det upplevs som kliande.

3. Planerad sårbehandling torsdagar. Bensår vänster underben tvättas med tvål och vatten, sårkanter smörjes med Zinksalva samt såret täckes med tunn duodermplatta. Linda Coubanlinda med enkla turer.

Behandling vid ben- eller lymfödem. Behandling med tryckförband vid stora blödningar, hematom.

1. Dubbelbandage med salvstrumpa och Coubanbinda lindas på båda benen till knät.

3. Planerad kompressionsbehandling med kompressionsstövel 30 min bilateralt innan patienten stiger ur sängen.

Förband för fixering eller stöd av kroppsdel, t.ex. vid stukning, inflammation i led.

1. Lindar ihop lilltå och ringtå. Polstrar mellan tårna och lindar tvillingförband.

2. Gipshandske runt höger tumme. Täcker tumme samt liten del av mellanhanden. Kontrollerar att gipset torkat innan patienten går hem.

3. Går med sond nr 16 förbi hårt avföringshinder ca 1 dm upp i rectum. Klyx ges via sonden vilket leder till tarmtömning.

Vilken typ av prov eller test som planeras eller genomförs. Resultat av undersökningen

2. Svårt att göra pricktest idag då patienten varit tillsammans med en katt i helgen.

3. Planerar provtagning, blodstatus och blodsocker, venöst, nästa vecka samtidigt med leverprovtagning.

Hantering och underhåll. In- och utsättningsdatum av t.ex. CVK, Port-A-Cath, perifer venkateter, smärtpump.

1. Aspirera och spola Port-A-Cath med 20 ml steril isoton natriumklorid 9 mg/ml. Ett heparinlås anläggs genom att katetersystemet spolas med 5 ml Heparin 100 E/ml. Skall upprepas var fjärde vecka.

1. Bedövar med Xylocain, tvättar enligt ren metod samt sätter Rüchkateter nr 12 utan några problem. Kuffar med 10 m sterilt vatten. Uribag med kort slang fästs med bälte.

Hantering och underhåll. In- och utsättningsdatum. Typ och storlek. Kvarliggande eller intermittent t.ex. rör, ventrikelsond, Witselfistel, syrgaskateter, tracheostomi.

1. Sätter permanent V-sond nr 12, fixeras vid kind samt bakom höger öra, 3 markeringar kvar på sond.

3. Planerad dränage/sond/kanyl. Byte av V-sond den 23/4. Patienten måste sitta upp, gärna i förälders knä.

Ordination och förskrivning av läkemedel enligt formell kompetens av distriktssköterska/sjuksköterska. Vid förskrivning av preparat, dokumentera så att en sammanhållen, gemensam läkemedelslista erhålls. Även initiering att patienten köper läkemedel utan recept noteras. Detta sökord används när det datoriserade journalsystemet inte automatiskt registrerar förskrivet läkemedel som en automatanteckning. Även planerad förskrivning noteras samt ordinationer som givits till patienten och då patienten köper eller innehar läkemedlet själv.

1. Rekommenderar patienten att köpa Zinkpasta och Väteperoxid för sårvård. Får recept på Iodosorbsalva att applicera dagligen.

2. Ordinerad T. Panodil 2 st à 500 mg morgon, middag och kväll vid hög feber och huvudvärk.

Ett viktigt sökord för att beskriva vidtagna åtgärder för säker hantering av läkemedel.

1. APO dos påsarna förvaras i låst skåp i badrummet. Dagligen uttages dagens doser och delas upp i märkta medicinkoppar.

2. Genomgång med patientens personliga assistenter vilka läkemedel som ska ges från dosett samt läkemedel vid behov enligt ordination på läkemedelslista. Informerar om hur signeringslistan ska fyllas i vid överlämnande av medicin. Dosetten förvaras i låst skåp och medicin överlämnas av informerad assistent.

Iordningställande/dosettdelning och överlämnande av dos. Administreringssätt av läkemedel beskrivs som t.ex. injektion, infusion, inhalation, ögondroppar, syrgasbehandling, per rectum.

5. Planerad läkemedelsadministrering. Medicindelning enl. läkemedelslista måndagar tom 23/5.

Vaccin, mängd, batchnummer, administreringssätt, lokalisation. All rådgivning dokumenteras under sökordet Information/Undervisning. Ytterligare planerade vaccinationer dokumenteras under sökordet Vaccination med tillägget planerad före.

Primärvården har i många folkhälsoprogram att sörja för folkhälsan med riktade satsningar när det gäller grundvaccinering av stelkramp, difteri och polio. Den alltmer växande möjligheten att förebygga sjukdomar med hjälp av vaccinering ställer krav på en enhetlig och sökbar dokumentation. Många vaccinationer sker i vaccinationsserier med grundvaccinering och boosterdos. Detta ställer krav på att informationen om patientens vaccinationer finns sammanhållet beskrivet så att vidtagna såväl som planerade vaccinationer finns lätt tillgängliga.

2. Planerad vaccination. Duplex vaccination enl. grundvaccineringsprogram. Dos 3 om 6-12 mån.

Förskrivning av förbrukningsartiklar för t.ex. inkontinens, diabetes, stomi. Innehåll, storlek, sort, antal och antal uttag. Utprovning och rekommendation. Lämna ut hjälpmedelsprov. Anvisning om användande av hjälpmedel. Hjälpmedelskort.

1. Lånar ut blodsockermätare med stickor för prov i en vecka. Eftersom patienten är synskadad har hon rätt att få apparaten kostnadsfritt av syncentralen. Stickor skrivs ut. Lånar även Softclix II blodprovstagare för test innan förskrivning av lancetter och blodprovstagare.

2. Skriver ut Glucometer Elit blodsockerstickor 50 st x 2 med fyra uttag. NR: 890999 på hjälpmedelskort.

Utprovning, rekvisition, installation av t.ex. rullator, käpp, toalettstolsförhöjare, sängklossar. Anvisning om användandet av hjälpmedel. Utlämnande och återlämnande av hjälpmedel.

Samordningsåtgärder för att underlätta vård och behandling. Distriktssköterskan/ sjuksköterskan ansvarar för att samordning och planering av vård och behandlingsinsatser underlättas för patienten.

Sammanfattning av överväganden från t.ex. vårdkonferens eller utskrivningplanering. Aktivitet för planering och utveckling av individuell vårdplan tillsammans med andra vårdgivare t.ex. hemtjänst, sjukgymnast, arbetsterapeut, rehabiliteringsteam, sjukhusavd.

1. Inskrivningsplanerar med kommunen och PAH när patienten nu ska till Äppelvikens vårdhem. Patienten önskar ha fortsatt kontakt med PAH efter det att han flyttat.

2. Planerad samordning. Överenskommit med patientansvarig läkare Hans Andersson att dsk i vårdteamet konstaterar när döden inträtt.

Administrativa åtgärder för patienten t.ex. intygsskrivande, remiss och ansökan om bidrag. Brev och meddelande till patienten eller närstående. Delegering till annan vårdgivare utan formell kompetens.

1. Stina Petterson har delegering att ge läkemedel från APO-dos samt att ge vid behovsmedicin för sömn och vid värk utifrån läkemedelslista.

3. Brev. Kallar till diabeteskontroll enl. vårdprogram. Tid 18/10 kl. 15. Prover 1 vecka innan.

4. Det finns delegering till undersköterskan Anna Andersson, vårdbiträdet Beda Broson och undersköterskan Clara Karlsson för att hämta läkemedel på apotek, överlämna från läkemedelsdos samt att ge vid behovsmediciner.

Intyg för tillfällig vård av barn, utbyte av föräldraledighet vid förälders egen sjukdom eller

efter lokala överenskommelser med Försäkringskassan. Intyg till t.ex. daghem, skola.

1. Till Försäkringskassan. Byte av ”Vård av barn” till sjukskrivning 7 dagar t.o.m. 040323.

2. Intyg till Komvux Värmdö, Krickaskolan, att Lena varit här idag för kontroll.

Utlämnande eller rekvisition av journalkopia, till/från vem, vilken vårdinrättning. Ange vad som skickas.

1. Patienten har medgivit utlämnande av journal. Omvårdnadsmeddelande, omvårdnadsepikris och alla anteckningar om vård utförda av usk och dsk 040901-040930 skickas till Avd 15, Fridhems sjukhus.

2. Begärd journal inklusive läkemedelslista skickas till Mittsjukhuset avd 82. Leg läk Skogfeldt och leg sjuksköt Lisbet Larsson.

3. Beställer journalkopia för vårdtiden jan-febr -04 från Högsbo sjukhus.

Anhållan om åtgärd av annan vårdgivare. Till vem, vilken vårdinrättning och syfte. Underlättar för att ha bevakning på skickade remisser.

2. Remiss till vederbörande ortoptist Skelningskliniken, Danderyds sjukhus, med frågeställning om dold skelning. Bifogar journalutdrag daterad 27/18.

Informationsöverföring under pågående vård. Överrapportering till kvälls- och nattpatrull. Muntligt, skriftligt. Uppge vem som tagit emot rapporten. Information om patientens grundläggande behov och problem. Informationen kan utgöras av befintlig journaldokumentation som sammanställs till omvårdnadsmeddelande.

1. Meddelande till kvällspatrullen att patienten behöver tittas till ikväll samt att blodsocker behöver tas. Faxar även över senaste status och Omvårdnadsplan daterad 23/8.

2. Skickar omvårdnadsmeddelande med innehållande status om kommunikation och aktivitet samt omvårdnadsplan daterad den 960531 till Avd 5 Huddinge sjukhus.

Samlat resultat av omvårdnad och behandling. Resultatet stäms av mot diagnos, delmål och mål. Det underlättar att hålla god kontroll av vårdens framskridande, att vid planeringen och upprättandet av omvårdnadsplan komma överens med patienten om senaste datum för avstämning mot de uppsatta målen.

1. Medverkar i vården och uppger ett ökat välbefinnande sedan en månad tillbaka. Rutiner och mål som satts upp tillsammans med patient, personliga assistenter, ansvarig läkare, rehab och dsk har följts. Patientens eksem är nästan helt läkta sedan signeringslista för applicering av salvor placerats i hemmet och delegering om läkemedelsadministrering utförts. Patienten visar mindre förvirring och aggressivitet då tydliga rutiner formulerats och antalet timmar med personlig assistent ökat.

Slutanteckning med sammanfattning av genomförd omvårdnad och patientens förändring under vårdtiden. Görs vid vårdtidens slut eller om patienten ändrar vårdform eller flyttar.

Sammanfattningsvis så hoppas vi att denna handledning ytterligare förtydligat och inspirerat till att använda sökorden för att strukturera journalinformationen. Att säkerheten för patient och vårdgivare säkerställs med en rätt förd journal vet vi. Det utvecklar vården och ger stora vinster för såväl patienter som personal då man för varandra klargör vilken information som behövs för att förstå hur vården är planerad och utförd. Om journalen ska bli det dagliga arbetsverktyget som ska hjälpa oss i vårdarbetet måste vi kunna lita på att den dokumenterade informationen speglar verkligheten d.v.s. vården kring patienten

Referenser

2. Socialstyrelsens allmänna råd, Omvårdnad inom hälso- och sjukvård, SOSFS 1993:17.

3. Hamrin, E & Lindmark, B, 1990. The effect of systematic care planning after acute stroke in general hospital medical wards. Journal of Advanced Nursing,15,1146-53.

4. Rinell Hermansson, A. 1990. Det sista året. Omsorg och vård vid livets slut. Uppsala:Medicinska fakulteten vid Uppsala universitet. Akademisk avhandling.

5. Ulander, K., Grahn, G., Sundahl, G. &Jeppson, B. 1991. Needs and care of patients undergoing subtotal pancreatectomy for cancer. Cancer Nurs., 14:27-34.

6. Thunberg, M. 1992. Granskning av omvårdnadsdokumentationen i journaler för strokepatienter. Institutionen för omvårdnadsforskning. Linköping: Hälsouniversitetet.

7. Ehnfors, M & Smedby, B, 1993, Nursing care as documented in patient records. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 7:209-220.

8. Clark J & Lang N, 1992, Nursing’s next advance: An international classification for nursing practice. International Nursing Review, 39;4:109-112, 128.

10. Ehnfors, M., Ehrenberg, A, & Thorell-Ekstrand, I, 1991. Towards Basic Nursing Information in Patient Records. Vård i Norden, 21:12-31.

12. Ehnfors, M., Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I. 2000, VIPS-boken. Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen, FoU 48, Vårdförbundet, Stockholm. ISBN 91-7043-045-4

13. Baar A & Segesten K, 1995, Kvalitetssäkring av information mellan sluten och öppen vård. Inst. för vårdlärarutbildn. Göteborgs Universitet.

14. Björkdahl, A, 1999, Psyk-VIPS : att dokumentera psykiatrisk omvårdnad enligt VIPS-modellen, Studentlitteratur, Lund, ISBN 91-44-00863-5

15. Carnevali, D Handbok i omvårdnadsdiagnostik Liber AB, Stockholm, 1999, ISBN 9147005408

16. Socialstyrelsen, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 - primärvård, Nordstedts, Stockholm,1997, ISBN 91-7201-139-

Länkar

P U N K Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet

9.7 Handledning med journalexempel till Primärvårds-VIPS

9.7.1 Läsinstruktioner

Referenser

Länkar