P U N K Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalitet

9	DOKUMENTATION I PATIENTJOURNALEN

Kapitel 9 för utskrift

9.1 Att dokumentera folkhälso- och omvårdnadsarbetet
9.2 Dokumentation med hjälp av sökord
9.3 Att använda klassifikationer i samband med bedömning och förskrivning
9.4 Att granska journaler
9.5 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering
9.6 Primärvårds-VIPS
9.7 Handledning med journalexempel till Primärvårds-Vips
- 9.7.1 Läsinstruktioner
Referenser
Länkar

9.1 Att dokumentera folkhälso- och omvårdnadsarbetet

För att ett kvalitetsarbete ska vara meningsfullt är det angeläget att fokusera på avgörande delar av vårdverksamheten. Vilka delar detta är kan naturligtvis variera i olika verksamheter, men vad som är viktigt för all vårdverksamhet inklusive primärvården, är att det finns en väl fungerande patientjournal där distriktssköterskans/sjuksköterskans journalanteckningar utgör en del av journalen.

För många år sedan hade distriktssköterskor liksom andra sjuksköterskor ofta en bok eller ett bundet häfte med anteckningar som gällde många patienter förda i samma bok. Det var individualiserad information och gällde basala livsbetingelser för den enskilda människan och familjen. Därefter utsattes verksamheten för krav på rationalisering under många år. De noteringar som sparades, ofta på små kort, var mycket sparsamma och kortfattade. I och med Patientjournallagen, som trädde i kraft 1986, blev skyldigheten för sjuksköterskor att föra journal lagstadgad. I Socialstyrelsens allmänna råd Omvårdnad inom hälso- och sjukvården, SOSFS 1993:17 förtydligas dokumentationsansvaret.(1,2). Till detta kan också läggas ett utbrett intresse bland distriktssköterskorna/sjuksköterskorna att arbeta med dokumentationen. Det handlar inte längre enbart om att följa lagen, det finns också en stark vilja att utveckla dokumentationen.

Kortare vårdtider och ökad valfrihet har medfört att patienten oftare behöver avancerad vård och behandling även i hemmet. Detta ökar svårigheterna att dokumentera och ställer krav på att de allra viktigaste delarna blir tydliga. Det finns flera svenska studier av patientjournaler inom sluten vård som har visat brister i dokumentationen när det gäller patientens omvårdnadsbehov, möjligheten att i efterhand följa ett vårdförlopp och när det gäller att motsvara de juridiska kraven på dokumentationen. I journalerna var de vanligaste noteringarna mer en kort beskrivning av vad man gjort, d.v.s. en slags rapportering och mindre vad man tänkt göra, d.v.s. nästan ingen planering. (3,4, 5,6, 7). Inget motsäger att detsamma kan gälla även inom primärvård.

Det sjuksköterskor har pekat på som orsak till dessa brister i dokumentationen är bland annat att de tyckte sig ha otillräcklig kunskap i omvårdnad, att de saknade ett bra system för dokumentation och att de inte hade gemensamma termer och begrepp för att beskriva omvårdnadsarbetet. I en del studier framkom bristande tid som en orsak till en otillräcklig dokumentation – medan andra studier visar att tiden inte är problemet.

Vår situation i Sverige när det gäller dokumentation är inte unik. Internationellt har det betonats att vi behöver gemensamma termer och begrepp för att kunna beskriva patientens omvårdnadsproblem, för de åtgärder som används och för de effekter som åstadkoms. Den internationella sjuksköterskeorganisationen International Council of Nurses, ICN driver ett projekt med syfte att samla erfarenheter från hela världen för att utveckla en gemensam klassifikation eller en uppsättning termer för att beskriva den praktiska omvårdnaden. (8)

Det pågår ett europeiskt samarbete och även i Sverige pågår projekt för att finna gemensamma termer och begrepp för användning inom olika specialiteter av omvårdnadsarbetet.

Innehållet i sjuksköterskans journalanteckningar har förändrats från att tidigare vara mest medicinska ordinationer till att mer och mer kommunicera individuellt planerad vård för att garantera kontinuitet och säkerhet och vara ett arbetsredskap för att nå en hög kvalitet på vården. Journalen är beviset på vad som planerats och genomförts och kan, om den är väl förd, också visa vilka effekter man uppnått.

Patientens delaktighet i och bedömning av vården är också av stor betydelse. Sådana uppgifter kan med fördel vara en del av anteckningarna i journalen.

Patientjournallagen föreskriver att det i patientens journal ska finnas:

· Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården

· Uppgift om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder

· Väsentliga uppgifter om planerade åtgärder

· Väsentliga uppgifter om vidtagna åtgärder

I Socialstyrelsens allmänna råd Omvårdnad inom hälso- och sjukvården, SOSFS 1993:17 betonas ovanstående och tydliggör vad detta innebär i sjuksköterskans arbete:

· Bedömning: insamling av både subjektiva (d.v.s. patientens upplevelse) och objektiva observationer

· Analys: utarbeta en omvårdnadsdiagnos och fastställa vårdmål

· Planering: upprätta en skriftlig vårdplan och prioritera vårdåtgärder

· Genomförande: dokumentera given omvårdnad

· Utvärdering: utvärdera måluppfyllelse och ev. revidera vårdplanen.

Patientjournallagen ålägger sjuksköterskan att också göra noteringar om telefonsamtal och telefonrådgivning när dessa gäller rådgivning i hälso- och sjukvårdsfrågor. Det finns flera ansvarsfall som rör just telefonrådgivning.

Lagens krav har stor likhet med det arbetssätt som är vanligt inom omvårdnad, nämligen att man arbetar processinriktat, även om det idag inte helt återspeglas i journalen. Det innebär att distriktssköterskan, innan någon åtgärd sätts in, bedömer situationen och tar in olika uppgifter, om hur patienten själv och ibland också familjen eller närstående uppfattar situationen. Dessutom gör hon en egen bedömning med hjälp av t.ex. intervju, observation och undersökning. Ibland används olika mätinstrument för att få nyanserade bedömningar.

Det är särskilt angeläget att identifiera de faktorer som gör att en patient löper en ökad risk av något slag, t.ex. en patient som har nedsatt förmåga att göra sig förstådd eller förstå eller som inte kan uttrycka sina behov. Professionell omvårdnad innebär att sjuksköterskan på ett systematiskt sätt bedömer om det finns risk, och i så fall hur stor risken är för patienten att få en skada, noterar detta i journalen och så långt det är möjligt i samverkan med patienten planerar och genomför lämpliga förebyggande åtgärder. Detta måste också synas i dokumentationen.

Därefter bearbetas (analyseras) uppgifterna och sjuksköterskan försöker förstå vad det betyder i form av vårdbehov. Att utarbeta en omvårdnadsdiagnos är att precisera patientens problem eller behov och skala bort det som är mindre väsentligt. Att fastställa vårdmål innebär att försöka beskriva ett förväntat resultat. För att kunna detta behövs en god prognostisk förmåga som bygger på kunskap och erfarenhet. Målet, som det formuleras av den som är ansvarig för omvårdnadsplanen tillsammans med patient och eventuella närstående, anger den fortsatta inriktningen på arbetet.

Med utgångspunkt i patientens behov och problem, d.v.s. i omvårdnadsdiagnos och i mål planeras den enskilde patientens omvårdnad och årgärderna prioriteras. Den omvårdnad som är given ska dokumenteras och utvärderas genom en bedömning av resultatet i förhållande till det uppsatta målet, d.v.s. en utvärdering av måluppfyllelsen görs.

Ett tecken på kvalitet är om de omvårdnadsproblem som en patient har och som finns beskrivna i journalen också kan följas i journalen, d.v.s. att det finns uppgifter om utvecklingen, oavsett om denna är positiv eller negativ, så att enskilda omvårdnadsproblem är fullständigt dokumenterade.

Lagstiftningen anger att ”väsentliga uppgifter” ska dokumenteras. Vad detta innebär i praktiken anges inte. Det måste den som har skyldighet att föra journal själv bedöma i situationen. Man kan på enheten diskutera vanliga situationer eller patientfall och komma fram till delar som är ”väsentliga”, det kan t.ex. gälla vilka bedömningar som alltid bör göras och vilka åtgärder som vi vet har betydelse. Detta kan uttryckas i enkla överenskomna formuleringar som kan vara till hjälp för den enskilda distriktssköterskan/sjuksköterskan vid planering av den enskilde patientens vård, men de måste självklart kompletteras med det unika i varje situation.

En av de viktigaste delarna är att följa upp omvårdnadens effekt avseende patientens status, funktionsförmåga, kunskap och välbefinnande fortlöpande under hela vården. Det kan gälla både kortsiktiga och långsiktiga resultat i förhållande till omvårdnadsdiagnos, uppsatta mål och åtgärder.

Både vid korta och långa vårdperioder, är det av värde att sammanfatta de viktigaste delarna i den omvårdnad som patienten fått under den tiden vården bedrivits och att också beskriva patientens förändring. Det kan också vara värdefullt att notera om det finns risk för komplikationer eller förändringar och om patienten har behov av fortsatta omvårdnadsåtgärder. Detta kan kallas en omvårdnadsepikris och är en kvalitetsindikator genom att den är en sammanhållen, slutlig bedömning. Det är väsentligt att denna sammanfattning överförs i samband med att patienten byter vårdform vilket finns att läsa om i Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27.

Uppåt!

9.2 Dokumentation med hjälp av sökord

För bättre överblick i det direkta vårdarbetet för säkerhet och kontinuitet, samt för att i efterhand kunna bedöma vårdens kvalitet, behövs en strukturerad journalföring. Ett sätt att öka läsbarheten och tillgången till informationen i journalen är att använda sökord för det man skriver in i journalen. Kommunikationen med andra enheter både lokalt, nationellt och kanske internationellt kan underlättas när man använder nationellt överenskomna sökord för att verkligen kunna skriva in det som behövs i vårdarbetet.

VIPS-modellen, en modell för dokumentation med hjälp av sökord för omvårdnad har utvecklats i ett flerårigt forskningsprojekt. (10) VIPS står för begreppen Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet som bygger på fyra övergripande mål för omvårdnaden och belyser viktiga aspekter i vårdarbetet. VIPS sökordsmodell för dokumentation av omvårdnad har fått stor genomslagskraft i Sverige och finns beskriven på svenska i en FoU-rapport. (12) VIPS-modellen följer vårdprocessens steg och utgör en grund för omvårdnadsdokumentationen varifrån olika specialiteter kan vidareutveckla sina specifika områden.

Distriktssköterskor har genom det nationella projektet Prim-VIPS tillförts sökord till VIPS för att återspegla sina verksamhetsområden, d.v.s. primärvårdens arbete. Dessa sökord integrerade i VIPS kallas Primärvårds-VIPS. Områden som lyfts fram och vidareutvecklats i Prim-VIPS är bl. a speciell omvårdnad, aspekter av egenvård, hjälpmedelsförskrivning, läkemedelsförskrivning och medicinsk bedömning/diagnos. Motsvarande anpassning för psykiatrisk omvårdnad finns i Psyk-VIPS. (14)

Att använda datoriserade journalsystem ger större möjlighet att återfinna information, samt att sammanställa och presentera den efter behov. För att detta ska var möjligt krävs att informationen struktureras systematiskt och entydigt vilket är en förutsättning för att kunna kvalitetsutveckla omvårdnaden.

Ø 9.7 Handledning till Prim-VIPS

Ø Översikt sökord i Prim-Vips

9.3 Att använda klassifikationer i samband med bedömning och förskrivning

Det finns idag ingen vedertagen praxis hos distriktssköterskor att använda någon klassifikation för beskrivning av patienttillstånd. Många föreställningar finns att inte sjuksköterskor och distriktssköterskor får ställa diagnos och registrera den enligt något klassifikationssystem i patientjournalen. Ändå är just medicinska bedömningar den vanligaste åtgärden som utförs av distriktssköterskor såväl vid konsultation i telefon som på mottagning och vid hembesök.

Det skulle vara av avgörande betydelse att kunna följa vilka tillstånd patienter har som möter och får rådgivning, vård och behandling av distriktssköterskor. Det skulle också vara angeläget för att kunna följa vårdkedjor och göra uppföljningar på gruppnivå samt ta ut statistik för jämförelser om distriktssköterskor systematiskt använder ett gemensamt klassifikationssystem.

9.3.1 KSH97-P/ICD 10

I väntan på direktiv vilket klassifikationssystem som skulle motsvara hela hälso- och sjukdomspanoramat så kan distriktssköterskor använda det klassifikationssystem KSH97-P, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (svensk version av ICD 10)(16) som brukas inom primärvården av läkare.

Utifrån formell kompetens så kan distriktssköterskor ställa medicinska diagnoser för tillstånd som klassificeras som barnsjukdomar d.v.s. exempelvis vattkoppor, påssjuka etc. De distriktssköterskor som har utbildning i farmakologi 8-10 p och erhåller begränsad förskrivningsrätt, har därmed kompetens att göra medicinska bedömningar och ställa diagnos inom ramen för förskrivningsrätten. Detta innebär givetvis att KSH 97 P kan användas för att i patientjournalen registrera den bedömningen på ett standardiserat vis.

Inom föreslagen klassifikation finns även ett symtomkapitel som med fördel kan användas för att registrera ett tillstånd som distriktssköterskan genom patientens beskrivning och objektiva fynd uppfattar var adekvat beskrivning av tillstånd t.ex. Uppmätt förhöjt blodtryck RO3.0 eller Hicka R06.0.

För de patienter som redan har en ställd diagnos t.ex. diabetes och som konsulterar distriktssköterskan för detta tillstånd kan givetvis distriktssköterskan återanvända redan ställd diagnos och relaterar patientens kontakt och åtgärder till denna diagnos. Fördelen med detta är att man kan följa patientens olika kontakter och för vilka tillstånd patienten behövt söka vård. Man kan enkelt göra statistiska sammanställningar och beskriva vilka tillstånd som distriktssköterskan tar hand om. Det ger en bättre bild av vilka tillstånd som omhändertas i primärvården och inte endast, som hittills, vilka tillstånd som läkare bedömer.

9.3.2 Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ

Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) är en gemensam klassifikation för olika verksamhetsområden och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. KVÅ finns tillgänglig på Socialstyrelsens webbplats.

KVÅ är obligatorisk för inrapportering till Socialstyrelsens hälsodataregister från och med 1/1 2007. Hela KVÅ-databasen finns för nedladdning i Access- och Excel-format för att man lätt ska kunna söka i den och filtrera åtgärderna på olika sätt. KVÅ består av två kodstrukturer: koder hämtade från KKÅ97 (tre bokstäver och två efterföljande siffror) och nya koder med KVÅ-struktur (två bokstäver och tre efterföljande siffror). Det innebär att det är problematiskt att logiskt sortera databasen. Ett långsiktigt nordiskt samarbete pågår dock som går ut på att försöka hitta en gemensam nordisk kodstruktur för åtgärder. KVÅ finns inte i tryckt "bokformat" utan endast att hämta hem från nätet: Samtliga åtgärder i KVÅ 2008

9.3.3 Åtgärder i KVÅ baserad på ICF-struktur

En testmodul med åtgärder med ICF-struktur färdigställdes under december 2005 av en tvärprofessionell nationell arbetsgrupp bestående av arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor (omvårdnad). KVÅ-testmodul har prövats och utvärderats under år 2006 samt reviderats under våren 2007. Den reviderade testmodulen och en utvärderingsrapport finns på Svensk sjuksköterskeförenings webbsida: 070418 KVÅ08.pdf , KVÅ slutrapport 2007 06 11.pdf

Den reviderade modulen har anpassats och inkluderats i befintlig Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) för användning fr.o.m. januari 2008. Vi kallar nu denna del för "åtgärder i KVÅ baserad på ICF-struktur". Dessa åtgärder beskriver verksamheten inom arbetsterapi, omvårdnad och sjukgymnastik mera heltäckande än vad övriga åtgärder inom KVÅ gör. Åtgärderna är mera aggregerande, vilket innebär en förlust av precision. I enstaka fall finns även dubbletter i förhållande till övriga delar i KVÅ eftersom hela ICF-strukturen täcks.

Uppåt!

9.4 Att granska journaler

Kvalitetssäkringsarbetet, som är ett förändringsarbete bland annat för att utveckla en god omvårdnadsdokumentation, bygger på personalens egen medverkan. Ett sätt att öka möjligheterna för en bättre dokumentation är att träna att kritiskt granska sina egna journaler och att diskutera hur olika lösningar kan utformas. Denna metod har visat sig fungera bra. Med detta som grund är det sedan lättare att arbeta vidare.

Här kan också betonas att en viktig del är att arbetet med att dokumentera blir respekterat och att utvecklingen drivs i positiv samverkan mellan olika kategorier av vårdpersonal, så att det blir en sammanhållen patientjournal. Om vi kan föra en konstruktiv diskussion om patientens situation med olika discipliners bidrag, kommer vi att kunna föra bättre journaler vad gäller omvårdnad, medicinska och andra vårdinsatser.

Några frågor som man kan behöva fundera över innan granskningen börjar:

1. Vad ska resultatet av journalgranskningen användas till?

Det kan t.ex. vara för att öka sin egen kunskap om hur vårdarbetet ser ut genom kartläggning och beskrivning, eller för jämförelse, för kvalitetsbedömning eller för att bedöma effekter av ändrad vård. Om man vill ha granskningen som underlag för den egna verksamheten kan man vara något mindre strikt i hur man går tillväga. Då handlar det ju inte om att bevisa något utan istället om att få indikationer om vad som behöver förbättras och få underlag för en meningsfull diskussion på enheten. I det läget är det mera angeläget att så många som möjligt av dem som för journal deltar i arbetet.

2. Hur ska journalerna väljas ut och hur många ska tas med?

Om man vill ha ett resultat som kan användas för att dra säkra slutsatser, behöver man dels plocka ut journalerna systematiskt, dels bestämma antalet journaler. Med systematik menas att man t.ex. tar varannan journal för patienter som besökt en mottagning från och med ett visst datum, eller väljer alla födda ett visst datum osv. Man kan också behöva fundera över när i tiden journalerna ska tas. Är det man vill granska något som gäller för alla patienter i alla situationer, då kan man ta journaler från vilken tid som helst, men vissa saker kanske fungerar bättre eller sämre vid vissa tillfällen och det behöver man tänka igenom innan man bestämmer hur urvalet ska göras. Om man vill beräkna hur många journaler som ska granskas behöver man först bestämma vad man söker och ha en aning om hur ofta detta förekommer t.ex. genom att göra en liten förstudie. För att beräkna antalet i den större studien kan man ta hjälp av en statistiker, som behöver förstudiens uppgifter för att kunna ge bra råd.

För journalgranskning på den egna enheten då distriktssköterskorna/sjuksköterskorna vill få en allmän överblick över hur journalerna ser ut, kan man börja med något tiotal journaler och sedan utöka antalet allt eftersom man får ökad kunskap och kanske ställer andra frågor.

Man kan fokusera på något vanligt problem som patienter har, på en åldersgrupp eller på ett medicinskt tillstånd och se hur dessa patienter sköts när det gäller omvårdnaden, eller kanske hur de sköts som helhet om man samverkar med andra yrkeskategorier i granskningen. Man kan göra återkommande uppföljningar för att se om ändrade vårdåtgärder har effekt osv. Det är också möjligt att granska journaler utifrån ett på förhand uppgjort vårdprogram (lokalt eller nationellt utvecklat) för att se om detta följs. En god idé är att börja med något som flera är intresserade av eller har stor erfarenhet av.

3. Vilka dokument ska granskas?

Det beror förstås på vad man söker men ofta finns information i alla möjliga slag av anteckningar, t.ex. i olika rapportblad, planeringar, listor eller övervakningsblad.

För övning är det lämpligt att använda avidentifierade kopior, men trots detta är det angeläget att hantera dessa journalkopior med stor försiktighet så att inte patienter p.g.a. missförstånd tror att vi hanterar journaler oförsiktigt. Det är av väsentligt vikt att när kopior tas ur de datoriserade journalsystemen att de hanteras på samma sätt enligt Sekretesslagen, SFS 1980:100.

4. Vad ska granskas i journalerna?

Den enklaste formen för journalgranskningen kan bestå av att man granskar om det överhuvudtaget finns anteckningar som hör till de olika delarna av omvårdnadsprocessen. Denna generella modell ger begränsad information och visar inte om noteringarna håller ihop logiskt eller rör samma problem, men kan kanske ändå vara meningsfull i ett mycket tidigt skede av arbetet.

När kraven är något högre finns dels ett basinstrument för granskning av journaler och dels ett enkelt instrument för att granska hur fullständig dokumentationen är för enskilda problem. Man läser journalen och försöker genom hela journalen följa och registrera dokumentationen som rör enskilda problem. Dokumentationen kan skattas på en femgradig skala, där 3, som innebär att det finns noteringar som ger information om resultat eller effekt, måste anses som lägsta krav för ”godkänt”.

Ø Basinstrument för granskning av journaler

När man kommit längre i sitt arbete med dokumentationen kan man höja kraven mera och göra en granskning som är mera specifik mot ett särskilt tillstånd genom att sätta upp t.ex. vad som är nödvändigt att bedöma och vilka åtgärder som ska finnas med i journalen vid det specifika tillståndet. En sådan mall kan också användas som underlag för att upprätta en vårdplan eller i utbildningssammanhang.

Ø Arbetsblad för granskning av fullständighet i journaldokumentationen av enskilda omvårdnadsproblem

Att följa enskilda problem ger en god bild av fullständigheten i dokumentationen, men säger inte så mycket om kvaliteten på de åtgärder som vidtogs. Däremot kan man ytterligare öka precisionen i granskningen och ge en gemensam strategi för omvårdnaden om man lägger till kriterier för olika patientgrupper eller särskilda omvårdnadsproblem.

I en studie med detta instrument av journaler som insamlats före användning av VIPS‑modellen fanns resultat för endast en tredjedel av alla dokumenterade problem. Efter ungefär ett års användning av modellen fanns det resultat noterat för 80 % av de dokumenterade problemen och omvårdnadsanteckningarna var bättre både vad gäller kvantitativa och kvalitativa dimensioner (7).

Idag kan man troligen inte få tillräcklig information om den faktiska vården genom de journaler som skrivs. Men detta kan ändras genom ett medvetet arbete. En omsorgsfull och systematisk dokumentation av omvårdnaden i patientjournalen har avgörande betydelse för att kunna utvärdera vårdens kvalitet och är en god grund för kvalitetsförbättringar inom vården.

En utveckling som skulle gagna patienterna är att varje enskild sjuksköterska/distriktssköterska tog tydligt ansvar för att föra en god journal som speglar en individuellt planerad behandling och omvårdnad, med utgångspunkt i tydligt beskrivna omvårdnadsproblem. Ingen ansvarig sjuksköterska borde lämna ifrån sig en journal utan att den är granskad när det gäller t.ex. fullständighet, så att de problem som finns beskrivna också följts upp och att den omvårdnad som patienten fått också finns dokumenterad.

Uppåt!

9.5 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering

De generellt kortare vårdtiderna inom specialistsjukvården och systemet med utskrivningsklara patienter och kommunernas betalningsansvar innebär att kvalificerad omvårdnad, rehabilitering och medicinsk vård utförs i patienternas egna hem och i särskilda boendeformer. Förutsättningar för en kvalitetsmässig god omvårdnad är ett fungerande samarbete och en effektiv kommunikation mellan sluten och öppen vård, så att kontinuitet mellan olika vårdinsatser och vårdgivare kan garanteras.

All hälso- och sjukvård ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen oberoende av vem som är vårdgivare. För att trygga den enskilde patienten så att denne får en god och säker vård och omsorg, krävs en samverkan mellan vårdgivare genom hela vårdkedjan. En grundläggande förutsättning för samverkan är att den information som behövs för planeringen av patientens vård och omsorg finns tillgänglig. Den ska överföras mellan vårdgivare i samband med att patienten flyttar från en vårdform till en annan.

All planering ska ske i samråd med patienten och med respekt för dennes autonomi och integritet. Den enskilde själv avgör om hon eller han kan acceptera de erbjudanden om de insatser som kan ges och om information får överföras till annan vårdgivare. I de fall där patienten inte kan ge sitt medgivande får närstående alternativt menprövning utröna patientens inställning.

Målet för informationsöverföring och samordnad vårdplanering är att uppnå ett förbättrat samarbete mellan berörda vårdgivare så att den enskilde patienten får en god och säker vård. Om informationsöverföringen finns att läsa i Betalningsansvarslagen, Lag (2003:193) om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. och i Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27.

Skriftlig information ska komplettera muntlig kommunikation mellan vårdgivare för att vården ska kunna planeras och genomföras med god kvalitet. En strukturerad omvårdnadsepikris ska ge en fullgod bild av den givna omvårdnaden och de omvårdnadsbehov som återstår vid utskrivning samt bidra till att all viktig information kommer med. På motsvarande sätt underlättas omhändertagande och vård av patient på sjukhuset om motsvarande information erhålls från den öppna vården. Detta bekräftades i en genomförd studie i Göteborg (13). Samma studie konstaterade att omvårdnadsepikrisen och omvårdnadsmeddelandet kan fungera som kvalitetsindikator.

Resultatet av studien ledde till utveckling av två blanketter i enlighet med dokumentationsmodellen VIPS, kompletterad med ADL-index enligt Katz. Rätt ifylld indikerar erhållen blankett att kommunikation och information fungerar. Ofullständigt ifylld eller utebliven blankett indikerar att rutinerna bör studeras närmare och att åtgärder eventuellt behöver vidtas.

Ø 6.9 Vårdplan, utskrivningsklar, ansvarsfördelning

Ø Omvårdnadsmeddelande

Ø Omvårdnadsepikris

9.6 Primärvårds-VIPS

En modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen med hjälp av sökord modifierad för primärvård oavsett huvudman.

9.6.1 Bakgrund

VIPS sökordsmodell för patientdokumentation har fått stor genomslagskraft i Sverige. Förkortningen VIPS står för begreppen Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet som är uttryck för övergripande mål för omvårdnaden och belyser viktiga aspekter i vårdarbetet. VIPS sökordsmodell utgår från ett grundläggande omvårdnadsperspektiv oavsett vårdverksambet. VIPS-modellen utgör ett fundament varifrån olika specialiteter kan vidareutveckla sina specifika områden. Distriktssköterskorna har tillfört sökord och undersökord till VIPS för att kunna återspegla sina verksamhetsområden, inom primärvården oavsett driftsform. Dessa sökord integrerade i VIPS kallas Primärvårds-VIPS. Områden som lyfts fram och vidareutvecklats i Primärvårds-VIPS är bl.a. speciell omvårdnad, aspekter av egenvård, hjälpmedelsförskrivning, läkemedelsförskrivning och medicinsk bedömning/diagnos.

9.6.2 Projektet PrimVIPS

PrimVIPS var ett nationellt projekt som initierats av Riksföreningen för distriktssköterskor och som erhållit ekonomiskt stöd från Socialstyrelsen. Det direkta utvecklingsarbetet har bedrivits av yrkesverksamma distriktssköterskor i Dalarna, Göteborg och Stockholm under tiden september 1996 till och med mars 1998. Projektgruppen har bestått av projektledare Inger Rising och lokala projektledare från Dalarna Agneta Borgström, Göteborg Britt-Marie Finbom-Forsgren, och Liselott Abrahamsson samt från Stockholm Susanne Hellström och Karin Wikell. I projektgruppen har omvårdnadsforskaren Margareta Ehnfors aktivt deltagit, dels som vetenskaplig resurs med metodstöd samt dels i egenskap som en i forskargruppen bakom VlPS-modellen och därmed svarat för kontinuiteten och sambandet mellan VIPS och PrimVIPS. Projektet har utförts i samverkan med forskargruppen bakom VIPS-modellen som förutom Margareta Ehnfors, ytterligare består av Anna Ehrenberg och Ingrid Thorell-Ekstrand.

9.6.3 Journaldokumentationens betydelse

Sjukvården är en informationsintensiv verksamhet. Behovet av information om den enskilde patienten, dennes problem eller behov, de åtgärder som vidtas samt resultatet av vård och behandling ökar ständigt. Att använda sig av datoriserade journalsystem ger större möjligheter att återfinna information samt sammanställa och presentera den efter behov. För att detta ska var möjligt krävs att informationen struktureras systematiskt och entydigt. Det kan vara svårt att komma igång med att tänka strukturerat. Det är inte något som faller på plats av sig själv utan det kräver reflektion och träning. Dessutom krävs eftertanke kring vad som är relevant att dokumentera. Detta tar tid i början. Ta varandra till hjälp och granska journaler regelbundet med några kollegor. Detta arbetssätt ger både inlärning av hur dokumentationen kan ske och vad som ska dokumenteras. I diskussionerna tydliggörs vilken information som behövs för att förstå hur vården är planerad och utförd. Detta är inte minst viktigt för säkerheten.

Om journalen ska bli det dagliga arbetsverktyget som ska hjälpa oss i vårdarbetet måste vi kunna lita på att den dokumenterade informationen återspeglar vården kring patienten. Här finns en stor möjlighet, att använda patientjournalen till utvärdering av vårdresultat, till vårdutveckling och kvalitetssäkring, vilket hittills har varit lite tillämpat. Dokumentationen kan användas till att på gruppnivå beskriva t.ex. patienter med bensår, att sårläkningstiden har minskat, att insatser för livsstilsförändring för patienter med hypertoni, diabetes eller astma kan resultera i ökat välbefinnande och bättre följsamhet.

Handledning till Primärvårds-VIPS ska ses som ett hjälpmedel för att förstå och kunna tillämpa sökorden i Prim-VIPS modellen. För att få fördjupade kunskaper bakom VIPS-modellen, dess sökord och baskunskaper i dokumentation av patientvården hänvisas till VIPS-boken. (12) Handledningen kompletterar foldern med kommentarer till respektive sökord samt innehåller exempel på journalanteckningar. I handledningen och i foldern är sökorden markerade med fet stil och undersökorden, till respektive sökord, är skrivna med kursiv stil.

9.6.4 Generella principer för Prim-VIPS

· I Prim-VIPS liksom i de senare versionerna i VIPS har sökorden strukturerats på två nivåer, sökord och undersökord. Respektive vårdenhet avgör hur många nivåer som ska tillämpas.

· Flera sökord är sammansatta av två ord. Även här finns valmöjlighet för vårdenheten att istället för det sammansatta sökordet dela upp dem till två separata sökord. T.ex. Hälsohistoria/Vårderfarenhet, Information Undervisning.

· Vissa sökord bör vara gemensamma för olika yrkeskategorier i journalen. Primärvårds-VIPS har identifierat tre sådana områden: läkemedelslista, mätvärden och tekniska hjälpmedel.

· Projektgruppen i PrimVIPS ansåg att det är viktigt att kunna särskilja åtgärd som är planerad och åtgärd som är utförd. Därför har omvårdnadsplan lyfts fram. För god sökbarhet av planerade åtgärder förordas att åtgärdssökorden används med planerad framför, t.ex. Planerad medverkan, d.v.s. överenskomna egenvårdsaktiviteter.

Uppåt!

9.6.5 Beställning av Rapport och Folder

Rapport om PrimVIPS-projektet rekvireras från Distriktssköterskeföreningen i Sverige

Folder Primärvårds-VIPS rekvireras från Margareta Ehnfors, fax 019-25 02 11, Ingrid Thorell-Ekstrand, fax 08-540 684 93 eller Anna Ehrenberg, fax 023-390 32.

Referenser

1. Svensk Författarsamling, Patientjournallagen, SFS 1985:562.

2. Socialstyrelsens allmänna råd, Omvårdnad inom hälso- och sjukvård, SOSFS 1993:17.

3. Hamrin, E & Lindmark, B, 1990. The effect of systematic care planning after acute stroke in general hospital medical wards. Journal of Advanced Nursing,15,1146-53.

4. Rinell Hermansson, A. 1990. Det sista året. Omsorg och vård vid livets slut. Uppsala:Medicinska fakulteten vid Uppsala universitet. Akademisk avhandling.

5. Ulander, K., Grahn, G., Sundahl, G. &Jeppson, B. 1991. Needs and care of patients undergoing subtotal pancreatectomy for cancer. Cancer Nurs., 14:27-34.

6. Thunberg, M. 1992. Granskning av omvårdnadsdokumentationen i journaler för strokepatienter. Institutionen för omvårdnadsforskning. Linköping: Hälsouniversitetet.

7. Ehnfors, M & Smedby, B, 1993, Nursing care as documented in patient records. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 7:209-220.

8. Clark J & Lang N, 1992, Nursing’s next advance: An international classification for nursing practice. International Nursing Review, 39;4:109-112, 128.

10. Ehnfors, M., Ehrenberg, A, & Thorell-Ekstrand, I, 1991. Towards Basic Nursing Information in Patient Records. Vård i Norden, 21:12-31.

12. Ehnfors, M., Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I. 2000, VIPS-boken. Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen, FoU 48, Vårdförbundet, Stockholm. ISBN 91-7043-045-4

13. Baar A & Segesten K, 1995, Kvalitetssäkring av information mellan sluten och öppen vård. Inst. för vårdlärarutbildn. Göteborgs Universitet.

14. Björkdahl, A, 1999, Psyk-VIPS : att dokumentera psykiatrisk omvårdnad enligt VIPS-modellen, Studentlitteratur, Lund, ISBN 91-44-00863-5

15. Carnevali, D Handbok i omvårdnadsdiagnostik Liber AB, Stockholm, 1999, ISBN 9147005408

16. Socialstyrelsen, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 - primärvård, Nordstedts, Stockholm,1997, ISBN 91-7201-139-4

Uppåt!